醫療過程中,再怎麼忙,人命關天,忙中豈能有錯?

印出檢驗報告後,檢驗師沒看出「HIV愛滋感染檢驗結果reactive(陽性)」是什麼意思?

當檢驗師回報檢驗報告時,依次敘述捐贈者B肝帶原negative(陰性)、C肝帶原negative(陰性)、B肝病毒抗體positive(陽性),接著是「HIV愛滋感染檢驗結果reactive(陽性)」。

他只是傻傻的唸,唸的過程中,難道沒意識到愛滋呈陽性是什麼意思?他的醫學專業在哪裡?

還是英文太差,分不清 reactive 和 negative?

如果問題出在英文,reactive和negative過於類似難分辨,為何不用-,或是

唸報告的人沒特別把愛滋呈陽性強調出來,是超級非專業的表現,

打報告的人,沒把愛滋呈陽性特別標註,也是超級非專業!

這都不能用忙中有錯來推諉,再怎麼忙,也要有心,有專業哪!

 


連7移植忙昏 48小時才知錯

聯合新聞網 日期:2011/08/30 09:25 記者詹建富/台北報導

台大醫院日前爆發國內首見誤植愛滋病患器官事件,全國震驚;記者訪問該院器官移植團隊成員,發現本月廿四日至廿六日,台大連續進行七檯器官移植手術,直到廿六日晚檢視病歷,才發現新竹南門醫院的器官捐贈者是愛滋病患,此時距離摘取器官已四十八小時。

台大經多方查證,認為檢驗報告出爐後,緊急檢查室醫檢師以電話通報器官移植協調師,但檢驗師回報檢驗報告時,依次敘述捐贈者B肝帶原negative(陰性)、C肝帶原negative(陰性)、B肝病毒抗體positive(陽性),接著是「HIV愛滋感染檢驗結果reactive(陽性)」。

一名台大移植團隊醫師說,最致命的疏漏處,在於最後那一句reactive,可能讀音與negative過於類似,協調師忙中有錯,鑄下大錯。

據了解,台大醫院檢討報告,完整說明器捐始末、可能疏失及事後檢討,約十多頁。一名移植團隊成員表示,由於這是跨院間的器官捐贈,器捐者並非台大病人,只能設「虛擬病歷」,身處開刀房內的移植醫師即使想覆核,也無法從電腦查出檢驗報告,因此若前一關有人出錯,其他移植團隊無從發現。

一名醫師表示,廿六日下午,台大醫院還有另兩檯器官移植手術,器捐來源是新店慈濟醫院,分別捐出心臟和腎臟;此時在過去三天內奔波三地、忙得昏天暗地的器官移植協調師整理資料時,赫然發現南門醫院器捐者的報告出現愛滋感染項目是陽性,才緊急報告。

台大四名被誤植愛滋器官的感染者,目前只有一名已被明確告知有感染風險,其餘三人因家屬善意,至今仍被蒙在鼓裡。不過,台大感染科主治醫師洪健清表示,該院已投以最新、最好的三種抗愛滋藥物,希望有效降低感染風險,這是他「卑微的希望」。

洪健清表示,這三種抗愛滋的雞尾酒療法,對於抑制病毒效果好,且耐受性高,根據國外文獻報告,若投以這類藥物,二到四周內有六到七成病人體內找不到病毒,如果延長到四十八周,病毒檢查不到比率可高達八成。

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